В территориальный орган Фонда 
социального страхования Российской Федерации  
(наименование территориального органа ФСС РФ  по месту регистрации страхователя)
почтовый адрес  

Уведомление
плательщика страховых взносов по обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
об открытии (закрытии) банковского счета
(направляется не позднее 7 дней со дня открытия/закрытия счета)
Плательщик  
(полное наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
ИНН		\		ОКАТО		Регистрационный номер		
(ИНН\код причины постановки на учет)
Сообщает об открытии (закрытии) банковского счета:
(нужное подчеркнуть)
Банк  
(полное наименование банка)
ИНН		КПП		ОГРН		

БИК		Номер счета		

Руководитель организации						
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)	

Дата открытия (закрытия) счета	“		”		20		г.	

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя		\		
			(подпись)	

“		”		20		г.	
М.П.