Приложение № 1
к Приказу Росздравнадзора
от 24.07.2009 № 6096-Пр/09
Подготовлено
в соответствии с Приказом
Минэкономразвития РФ
от 30.04.2009 № 141
АКТ ПРОВЕРКИ
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития возможности выполнения юридическим лицом лицензионных
требований и условий при осуществлении медицинской деятельности
№		

“		”		20		г. по адресу:		
(место проведения проверки)
На основании:  

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:  

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица)
Продолжительность проверки:  

Акт составлен:  
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)  
					
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))		(подпись)		(дата, время)	
					
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))		(подпись)		(дата, время)	
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившее проверку:  

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:  

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
1. выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:
1.1. отсутствие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (в нарушении пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
1.1.1. отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, договор аренды, договор ссуды или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством):  

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.1.2. отсутствие (несоответствие) необходимых помещений для выполнения заявляемых работ (услуг) врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты, операционные и иные кабинеты:  

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.1.3. отсутствие действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности соискателя лицензии (разрешения в части работ (услуг)):  

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.2. отсутствие (несоответствие) соответствующего материально-технического оснащения, принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (в нарушении пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):  

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.3. отсутствие у соискателя лицензии – руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, – высшего (среднего – в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (в нарушении пп. б, в п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
1.3.1. отсутствие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на должность руководителя юридического лица либо руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности:  

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.3.2. отсутствие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития):  

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.3.3. отсутствие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в соответствии с записями в трудовой книжке (выписки из послужного списка)):  

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.4. отсутствие в штате соискателя лицензии или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг (в нарушении пп. г п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
1.4.1. отсутствие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития):  

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.4.2. отсутствие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в соответствии с записями в трудовой книжке (выписки из послужного списка)):  

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.5. отсутствие (несоответствие) повышения квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (в нарушении пп. д п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):  

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.6. отсутствие в штате соискателя лицензии специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или отсутствие у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг) (в нарушении пп. к п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):  

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
2. выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

3. нарушений не выявлено  

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
			
(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица)	
Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
			
(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица)	
Прилагаемые документы:  

Подписи лиц, проводивших проверку:  

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица 
или уполномоченного представителя юридического лица)

“		”		20		г.		
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:  
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)