Приложение 12. Решение об аннулировании или приостановлении действия лицензии

Приложение 12

РЕШЕНИЕ

ОБ АННУЛИРОВАНИИ ИЛИ ПРИОСТАНОВЛЕНИИ

ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

Регистрационный номер _______________ от "__" ____________ 199_ г.

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА РОССИИ ПО ГИДРОМЕТЕОРОЛОГИИ

И МОНИТОРИНГУ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Аннулирует / приостанавливает действие лицензии __________________

(серия, N, дата)

на территории ____________________________________________________

на осуществление _________________________________________________

(вид деятельности)

__________________________________________________________________

лицензиату _______________________________________________________

(для юридических лиц - наименование и юридический адрес

__________________________________________________________________

предприятия, организации, учреждения;

__________________________________________________________________

для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные

__________________________________________________________________

данные (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства)

__________________________________________________________________

на основании______________________________________________________

__________________________________________________________________

М.П. Дата "__" _______________ 199_ г.

Подпись ____________ (__________)

(Ф.И.О.)