Приложение 2. Заявление на получение лицензии

Приложение 2

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ

Регистрационный номер ________ от "__" ___________________ 199_ г.

Заявитель ________________________________________________________

(для юридических лиц - наименование и юридический адрес

__________________________________________________________________

предприятия, организации, учреждения;

__________________________________________________________________

для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные

__________________________________________________________________

данные (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства)

__________________________________________________________________

просит выдать лицензию на осуществление __________________________

(вид деятельности)

__________________________________________________________________

на срок __________________________________________________________

на территории ____________________________________________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов: _____________________

__________________________________________________________________

Итого документов на ______ листах

Документы сданы Документы приняты

Дата "__" ___________ 199_ г. Дата "__" ____________ 199_ г.

Подпись ___________ (___________) Подпись _________ (__________)

(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)