Приложение № 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 23.12.2009 № 1014н
Форма 28-ФСС
Место штампа
территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
Решение
о непринятии к зачету расходов на выплату страхового обеспечения
по обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством
от		№		
(дата)

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа
Фонда социального страхования Российской Федерации)
	,
(Ф.И.О.)
рассмотрев акт		проверки правильности расходов на выплату страхового	
	(выездной/камеральной)		
обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности

и в связи с материнством от		№		страхователя	
	(дата)				

(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Регистрационный номер		
Код подчиненности		
ИНН		
КПП		

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства 
индивидуального предпринимателя, 
физического лица		,	
на основании Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством”

РЕШИЛ:
1. Не принимать к зачету расходы на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, произведенные  
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
с нарушением законодательства Российской Федерации об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, не подтвержденные документами, произведенные на основании неправильно оформленных или выданных с нарушением установленного порядка документов, в счет уплаты страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в Фонд социального страхования

Российской Федерации в сумме		руб.		коп.,	
в том числе:
за период		-		руб.		коп.,	
	(месяц и год, в котором произведены расходы, не принятые к зачету)						
за период		-		руб.		коп.	
2. Предложить  
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
произвести корректировку суммы расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством путем

отражения суммы не принятых к зачету расходов в сумме		руб.		коп.	

в бухгалтерском учете и отчетности за период с		по		.	
	(дата)		(дата)		
3. Направить страхователю в течение 3 дней со дня вынесения настоящего решения требование о возмещении расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, не принятых к зачету.
					
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати
территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации