Приложение № 1
к Приказу Росздравнадзора
от 30.12.2009 № 10761-Пр/09
На бланке Федеральной службы по	Владелец регистрационного
надзору в сфере здравоохранения	удостоверения (производитель)
и социального развития	

Выписка из приказа о регистрации цены на жизненно необходимые
и важнейшие лекарственные средства от		№		

Наименование и страна владельца регистрационного удостоверения (РУ)/производителя лекарственной формы/упаковщика		
Торговое наименование лекарственного средства/
Международное непатентованное наименование (МНН)		
Номер, дата РУ		
Срок действия РУ		

Лекарственная форма, доза		
Потребительская упаковка, количество в потребительской упаковке		
Код EAN13		
Цена в валюте (для иностранных организаций-производителей)		
Цена в рублях	(на дату подписания приказа)	

Руководитель Росздравнадзора
или уполномоченное на то должностное лицо				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Начальник отдела, осуществляющего регистрацию предельных отпускных цен на лекарственные средства				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Исполнитель Ф.И.О. номер телефона