Приложение № 2
к Приказу Росздравнадзора
от 30.12.2009 № 10761-Пр/09
Заявление о регистрации предельной отпускной цены на жизненно необходимые и важнейшие
лекарственные средства от “		”		20		г.	
Заявитель  	,

его адрес (с индексом), телефон/факс (с кодом города), адрес электронной почты, контактное лицо (Ф.И.О.)
Владелец регистрационного удостоверения (производитель, упаковщик)  	,

его адрес (с индексом), телефон/факс (с кодом города), адрес электронной почты, контактное лицо (Ф.И.О.)
№
п/п	Рег. удостоверение, дата;
№ лицензии, дата	Торговое название лекарственного средства	Лек. форма, доза – перв. упаковка, к-во в перв. упаковке – вторичн. упаковка, к-во во вторичн. упаковке – потреб. упаковка, к-во в потреб. упаковке /комплектность/	Цена за потребительскую упаковку (без НДС) (валюта)	Примечания (условия поставки, платежа и т.д.)	Аналоги лекарственного средства	
1	2	3	4	5	6	7	
							
Руководитель
М.П.	Дата  

Примечания:
Наименование владельца регистрационного удостоверения и упаковщика, а также информация в полях 2, 3, 4 и 7 должна соответствовать регистрационному удостоверению и нормативной документации (ФС, ВФС, НД и т.д.).