Приложение № 8
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 11.12.2009 № 979н
Форма 24-ФСС РФ
Руководителю

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне взысканных страховых взносов, пеней, штрафов
Плательщик страховых взносов  	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов		
код подчиненности		
ИНН		
КПП		
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	
в соответствии со статьей 27 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования” просит произвести возврат сумм излишне взысканных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней, штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации, а также процентов на сумму излишне взысканных страховых взносов в следующих размерах:

страховые взносы		руб., пени		руб., штрафы		руб.,	

проценты на сумму излишне взысканных страховых взносов		руб.	
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов №  

в банке		ИНН		
	(полное наименование банка)			

КПП		ОКАТО		БИК		.	
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
							
(должность)*		(Ф.И.О.)		(подпись)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(контактный телефон)	
от  		
(дата)
Место печати 
плательщика страховых взносов