Приложение № 7
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 11.12.2009 № 979н
Форма 24-ПФР
Руководителю

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне взысканных страховых взносов, пеней, штрафов
Плательщик страховых взносов  	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля 
за уплатой страховых взносов		
ИНН		
КПП		
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	
в соответствии со статьей 27 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования” просит произвести возврат сумм излишне взысканных страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней, штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, а также процентов на сумму излишне взысканных страховых взносов (ненужное зачеркнуть) в следующих размерах:
(в рублях)
Наименование показателя	В Пенсионный фонд Российской Федерации	В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	В территориальный фонд обязательного медицинского страхования	
	всего	в том числе			
		на страховую часть трудовой пенсии	на накопительную часть трудовой пенсии			
Страховые взносы						
Пени						
Штрафы						
Проценты на сумму излишне взысканных страховых взносов						
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

№		в банке		
			(полное наименование банка)	

ИНН		КПП		ОКАТО		

БИК		.	
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
							
(должность)*		(Ф.И.О.)		(подпись)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(контактный телефон)	
от  		
(дата)
Место печати 
плательщика страховых взносов