Приложение № 3
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 11.12.2009 № 979н
Форма 22-ПФР
Руководителю  

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов
Плательщик страховых взносов  	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля 
за уплатой страховых взносов		
ИНН		
КПП		
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования” просит произвести зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней, штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней и штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ненужное зачеркнуть) в счет предстоящих платежей в следующих размерах:
(в рублях)
Наименование показателя	В Пенсионный фонд Российской Федерации	В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	В территориальный фонд обязательного медицинского страхования	
	всего	в том числе			
		на страховую часть трудовой пенсии	на накопительную часть трудовой пенсии			
Страховые взносы						
Пени						
Штрафы						
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
							
(должность)*		(Ф.И.О.)		(подпись)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(контактный телефон)	
от  		
(дата)
Место печати плательщика страховых взносов