Приложение № 14
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 11.12.2009 № 979н
Форма 27-ФСС РФ
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
Решение
о зачете сумм излишне взысканных страховых взносов, пеней, штрафов
от		№		
В соответствии со статьей 27 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования”

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)
РЕШИЛ:
на основании заявления плательщика страховых взносов, поступившего  		,
(дата)
или акта совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам от

	№		, или решения		суда от		
(дата подписания акта)				(наименование)			

№		(заполнить нужное при необходимости) произвести зачет сумм излишне	
взысканных с плательщика страховых взносов  	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов		
код подчиненности		
ИНН		
КПП		
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		:	
1) страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством в сумме		руб. в счет погашения	

задолженности по пеням		руб., в счет погашения задолженности по штрафам	
		руб. (заполнить нужное);

2) пеней в сумме		руб. в счет погашения задолженности по страховым	
взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством		руб., в счет погашения задолженности по штрафам	
		руб. (заполнить нужное);

3) штрафов в сумме		руб. в счет погашения задолженности по страховым	
взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством		руб., в счет погашения задолженности по пеням	
		руб. (заполнить нужное).

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)		(Ф.И.О.)		(подпись)	
Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов