Приложение № 13
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 11.12.2009 № 979н
Форма 27-ПФР
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
Решение
о зачете сумм излишне взысканных страховых взносов, пеней, штрафов
от		№		
В соответствии со статьей 27 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования”

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)
РЕШИЛ:
на основании заявления плательщика страховых взносов, поступившего  		,
(дата)
или акта совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам от

	№		, или решения		суда от		
(дата подписания акта)				(наименование)			

№		(заполнить нужное при необходимости) произвести зачет сумм излишне взысканных	

с плательщика страховых взносов		,	
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля 
за уплатой страховых взносов		
ИНН		
КПП		
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		:	
1) страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней, штрафов в Пенсионный

фонд Российской Федерации в сумме		руб., в том числе:	
страховых взносов на обязательное пенсионное страхование на страховую часть трудовой пенсии

в сумме		руб. в счет погашения задолженности по страховым взносам	

на накопительную часть трудовой пенсии		руб., в счет погашения задолженности	
по пеням, начисленным на сумму неуплаченных в установленные сроки страховых взносов на

на страховую часть трудовой пенсии,		руб., в счет погашения задолженности	
по пеням, начисленным на сумму неуплаченных в установленные сроки страховых взносов на

накопительную часть трудовой пенсии,		руб., в счет погашения задолженности	

по штрафам		руб. (заполнить нужное);	
страховых взносов на обязательное пенсионное страхование на накопительную часть трудовой

пенсии в сумме		руб. в счет погашения задолженности по страховым взносам на	

страховую часть трудовой пенсии		руб., в счет погашения задолженности по пеням,	
начисленным на сумму неуплаченных в установленные сроки страховых взносов на страховую часть

трудовой пенсии,		руб., в счет погашения задолженности по пеням, начисленным	
на сумму неуплаченных в установленные сроки страховых взносов на накопительную часть трудовой

пенсии,		руб., в счет погашения задолженности по штрафам		руб.	
(заполнить нужное);
пеней, начисленных на сумму неуплаченных в установленные сроки страховых взносов на

страховую часть трудовой пенсии, в сумме		руб. в счет погашения задолженности	

по страховым взносам на страховую часть трудовой пенсии		руб., в счет	
погашения задолженности по страховым взносам на накопительную часть трудовой пенсии

	руб., в счет погашения задолженности по пеням, начисленным на сумму

неуплаченных в установленные сроки страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии,

	руб., в счет погашения задолженности по штрафам		руб.	
(заполнить нужное);
пеней, начисленных на сумму неуплаченных в установленные сроки страховых взносов на

накопительную часть трудовой пенсии,		руб. в счет погашения задолженности	

по страховым взносам на страховую часть трудовой пенсии		руб., в счет	
погашения задолженности по страховым взносам на накопительную часть трудовой пенсии

		руб., в счет погашения задолженности по страховым взносам на накопительную

часть трудовой пенсии		руб., в счет погашения задолженности по пеням,	
начисленным на сумму неуплаченных в установленные сроки страховых взносов на страховую часть

трудовой пенсии,		руб., в счет погашения задолженности по штрафам	

		руб. (заполнить нужное);

штрафов в сумме		руб. в счет погашения задолженности по страховым	

взносам на страховую часть трудовой пенсии		руб., в счет погашения	
задолженности по страховым взносам на накопительную часть трудовой пенсии

		руб., в счет погашения задолженности по пеням, начисленным на сумму

неуплаченных в установленные сроки страховых взносов на страховую часть трудовой пенсии,

		руб., в счет погашения задолженности по пеням, начисленным на сумму

неуплаченных в установленные сроки страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии,

		руб. (заполнить нужное);

2) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в Федеральный

фонд обязательного медицинского страхования в сумме		руб., в том числе:	

страховых взносов на обязательное медицинское страхование в сумме		руб.	
в счет погашения задолженности по пеням, начисленным на сумму неуплаченных в установленные

сроки страховых взносов на обязательное медицинское страхование,		руб.,	

в счет погашения задолженности по штрафам		руб. (заполнить нужное);	
пеней, начисленных на сумму неуплаченных в установленные сроки страховых взносов на

обязательное медицинское страхование, в сумме		руб. в счет погашения	
задолженности по страховым взносам на обязательное медицинское страхование

	руб., в счет погашения задолженности по штрафам в		руб.	
(заполнить нужное);
штрафов в сумме		руб. в счет погашения задолженности по страховым	

взносам на обязательное медицинское страхование		руб., в счет погашения	
задолженности по пеням, начисленным на сумму неуплаченных в установленные сроки страховых

взносов на обязательное медицинское страхование,		руб. (заполнить нужное);	
3) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в 

территориальный фонд обязательного медицинского страхования в сумме		руб.,	
в том числе:
страховых взносов на обязательное медицинское страхование в сумме		руб.	
в счет погашения задолженности по пеням, начисленным на сумму неуплаченных в установленные

сроки страховых взносов,		руб., в счет погашения задолженности по штрафам	
		руб. (заполнить нужное);

пеней, начисленных на сумму неуплаченных в установленные сроки страховых взносов на

обязательное медицинское страхование, в сумме		руб. в счет погашения	
задолженности по страховым взносам на обязательное медицинское страхование

	руб., в счет погашения задолженности по штрафам		руб.	
(заполнить нужное);
штрафов в сумме		руб. в счет погашения задолженности по страховым	

взносам на обязательное медицинское страхование		руб., в счет погашения	
задолженности по пеням, начисленным на сумму неуплаченных в установленные сроки страховых

взносов на обязательное медицинское страхование,		руб. (заполнить нужное).	

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)		(Ф.И.О.)		(подпись)	
Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов