Приложение № 12
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 11.12.2009 № 979н
Форма 26-ФСС РФ
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
Решение
о возврате сумм излишне уплаченных (взысканных)
страховых взносов, пеней, штрафов
от		№		
В соответствии  		Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
(со статьей 26/статьей 27)
“О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования”

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)
РЕШИЛ:
на основании заявления плательщика страховых взносов, поступившего  		,
(дата)
или акта совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам от

	№		, или решения		суда от		
(дата подписания акта)				(наименование)		(дата)	

№		(заполнить нужное) произвести возврат сумм излишне		
(уплаченных/взысканных)
страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации, а также процентов на сумму излишне взысканных страховых взносов (ненужное зачеркнуть) плательщику страховых взносов  	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов		
код подчиненности		
ИНН		
КПП		
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	

в следующих размерах: страховые взносы		руб., пени		руб.,	

штрафы		руб., проценты на сумму излишне взысканных страховых взносов	
		руб. путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых

взносов №		в банке		
(полное наименование банка)
ИНН		КПП		ОКАТО		

БИК		.	

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)		(Ф.И.О.)		(подпись)	
Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов