Приложение № 1
к Положению о порядке проведения служебной проверки и применения дисциплинарных взысканий в Федеральном агентстве по недропользованию
ОБРАЗЕЦ АКТА
“		”		200		г.	
В соответствии со статьей 58 (пункт 1) Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ “О государственной гражданской службе Российской Федерации” нами,

(указать фамилию, имя, отчество и замещаемую должность трех лиц, которые составили настоящий акт)
затребовано		от		
	(указать дату)			

(указать замещаемую должность, фамилию, имя, отчество гражданского служащего, совершившего проступок)
объяснение в письменной форме по факту совершенного им дисциплинарного проступка.
Представить письменное объяснение по данному запросу  
(указать фамилию и инициалы 
	отказался.
гражданского служащего, совершившего проступок)
Содержание настоящего акта подтверждаем личными подписями:
					
(наименование замещаемой должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(наименование замещаемой должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
					
(наименование замещаемой должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)