Приложение № 4
к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации страхователей – юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений и физических лиц, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России
от 07.12.2009 № 959н
Форма уведомления о регистрации в качестве страхователя физического лица
в территориальном органе Фонда социального страхования
Российской Федерации
Настоящее уведомление выдано в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании физическому лицу
	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающему по адресу:
	,
(адрес места жительства)
паспортные данные:
серия		номер		
кем и когда выдан  

дата и место рождения  	,

состоящему на налоговом учете в
	,
(наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  	,
(индивидуальный номер налогоплательщика)
и подтверждает регистрацию физического лица в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в
	.
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Доводим также до Вашего сведения, что страхователь обязан ежеквартально, не позднее 15-го числа календарного месяца, следующего за отчетным периодом, представлять в

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату обязательного страхового обеспечения.
Индивидуальные предприниматели также обязаны в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования” письменно сообщать в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту жительства сведения:
об открытии (закрытии) счетов в банке в течение семи дней со дня открытия (закрытия) таких счетов;
о прекращении деятельности в качестве индивидуального предпринимателя в течение трех дней со дня принятия такого решения.
Регистрационный номер страхователя  

Код подчиненности  

Дата регистрации  
(число, месяц, год)
Дата выдачи уведомления  
(число, месяц, год)
Руководитель территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
М.П.