Приложение № 3
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 07.12.2009 № 959н
Форма уведомления о регистрации лица, добровольно вступившего
в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Настоящее уведомление выдано в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством” физическому лицу
	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающему по адресу:  	,
(адрес места жительства)
паспортные данные:
серия		номер		
кем и когда выдан  

дата и место рождения  	,

состоящему на налоговом учете в
	,
(наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  	,
(индивидуальный номер налогоплательщика)
и подтверждает вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и регистрацию в
	.
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Доводим также до Вашего сведения, что лицо, добровольно вступившее в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, уплачивает страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации исходя из стоимости страхового года, который определяется как произведение минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом на начало финансового года, за который уплачиваются страховые взносы, и тарифа страховых взносов, установленного федеральным законом для Фонда социального страхования Российской Федерации, увеличенное в 12 раз, обязано представлять в

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
отчет (расчет), представляемый лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

В случае неуплаты либо неполной уплаты страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации за соответствующий календарный год в срок до 31 декабря текущего года правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством считаются прекратившимися.
Регистрационный номер страхователя  

Код подчиненности  

Дата регистрации  
(число, месяц, год)
Дата выдачи уведомления  
(число, месяц, год)
Руководитель территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
М.П.