Приложение № 4
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 07.12.2009 № 959н
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития
РФ от 07.10.2011 № 1141н)
Форма решения
о прекращении со страхователем правоотношений по обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством и о снятии страхователя с учета
от		№		

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
сообщает, что правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством с физическим лицом
					,	
(фамилия)		(имя)		(отчество)		
адрес места жительства:
			
(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)	

					,	
(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)		

с				20		г. считаются прекратившимися.	
Указанное лицо снято с регистрационного учета в

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Дата снятия с регистрационного учета				20		г.	
Руководитель территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
М.П.