Приложение N 1. Единая форма представления сведений о фактических ценах на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства иностранных производителей и объемах их ввоза на территорию Российской Федерации, а также о фактических отпускных ценах, объемах производства и отгрузки жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств российских производителей в электронном виде

Единая форма

представления сведений о фактических ценах на жизненно

необходимые и важнейшие лекарственные средства иностранных

производителей и объемах их ввоза на территорию Российской

Федерации, а также о фактических отпускных ценах, объемах

производства и отгрузки жизненно необходимых и важнейших

лекарственных средств российских производителей

в электронном виде

___________________________________________________________________________

(наименование федерального органа исполнительной власти,

представляющего сведения)

за ______________ 20__ г.

┌───┬────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬─────┬─────────┬────────┬───────┬───────

│ N │N и дата│N и │Междуна-│Торговое│Лекарст-│Дозировка│Коли- │Вид │Владелец │Страна │Упаков-│Страна

│п/п│сертифи-│дата │родное │наиме- │венная │ ЖНВЛС │чество │упа- │регистра-│владель-│щик │упаков-

│ │ката │лицен-│непатен-│нование │форма │(гр, мл, │доз │ковки│ционного │ца РУ │ЖНВЛС │щика

│ │(декла- │зии │тованное│ЖНВЛС │ЖНВЛС │ ед. и │ЖНВЛС в │ЖНВЛС│удостове-│ЖНВЛС │ │ЖНВЛС

│ │рации) │на │наимено-│ │ │ др.) │упаковке│ │рения │ │ │

│ │соответ-│ввоз │вание │ │ │ │(шт.) │ │(РУ) │ │ │

│ │ствия │ЖНВЛС │ЖНВЛС │ │ │ │ │ │ЖНВЛС │ │ │

├───┼────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────┼─────────┼────────┼───────┼───────

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13

└───┴────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴─────┴─────────┴────────┴───────┴───────

┌────────┬──────────┬─────────┬─────────┬───────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬───────────┬─────────┬─────────

│Юриди- │Количество│Статисти-│ Общая │ Дата │Органи- │Страна │Количе- │Общая │Количество │Фактичес-│Общая

│ческое │ввезенных │ческая │стоимость│выпуска│зация- │органи- │ство │стоимость│отгруженных│кая │стоимость

│лицо, │ЖНВЛС │стоимость│ввезенных│товара │произво-│зации- │произве-│произве- │ упаковок │отпускная│отгружен-

│ввозящее│в допол- │ЖНВЛС │ ЖНВЛС │ │дитель │произво-│денных │денных │ ЖНВЛС │цена │ных

│ЖНВЛС │нительной │(дол. │ (руб.) │ │ЖНВЛС │дителя │упаковок│упаковок │ (шт.) │ЖНВЛС │упаковок

│ │единице │США) │ │ │ │ЖНВЛС │ЖНВЛС │ЖНВЛС │ │(руб.) │ЖНВЛС

│ │измерения │ │ │ │ │ │(шт.) │(тыс. │ │ │(тыс.

│ │ │ │ │ │ │ │ │руб.) │ │ │руб.)

├────────┼──────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────

│ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │ 25

└────────┴──────────┴─────────┴─────────┴───────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴───────────┴─────────┴─────────

Руководитель структурного

подразделения федерального

органа исполнительной власти,

представляющего сведения ____________________________

(инициалы, фамилия)

Исполнитель _____________ _____________________ ____________

(должность) (инициалы, фамилия) (телефон)

"__" ______________ 20__ г.

(дата заполнения формы)