ЗАЯВКА НА ПЕРЕВОЗКУ ОПАСНОГО ГРУЗА

Кому: перевозчику _________________________________________________________

Прошу принять к отправлению морским транспортом опасный(ые) груз(ы),

для которого(ых) удостоверяется правильность следующих сведений:

────────────┬─────────┬─────┬───────┬────────┬──────┬──────┬───────────────

Место │Транс- │Вид │Номера │N ООН │Масса │Масса │Дополнительная

назначения │портное │упа- │мест │------ │нетто │брутто│информация

или адрес │наимено- │ковки│контей-│класси- │внут- │грузо-│(сумма транс-

грузополу- │вание │ │неров │фикаци- │ренней│вого │портных индек-

чателя │ │ │или │онный │тары │места │сов, "мелкая

│ │ │транс- │шифр по │ │------│расфасовка",

│ │ │портных│ГОСТ │ │партии│загрязнитель

│ │ │средств│19433-88│ │ │моря и другие

│ │ │ │ │ │ │сведения о

│ │ │ │ │ │ │грузе)

────────────┴─────────┴─────┴───────┴────────┴──────┴──────┴───────────────

Специальное огнетушащее средство __________________________________________

требуется, не требуется

Перевозка ________________________ осуществляться по специальной инструкции

должна, не должна

___________________________________________________________________

номер, наименование, дата утверждения инструкции

Предполагаемое время _________ ввоза груза в порт _________________________

время наименование порта

Дата ___________ подпись ______________ от имени ________________

В/О ___________________________________________

наименование и адрес отправителя