Приложение № 4
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2009 № 942
		Медицинская документация	
		Учетная форма № 114/у	
		Утверждена Приказом	
(наименование медицинской организации)		Министерства здравоохранения	
		и социального развития	
(адрес, телефон)		Российской Федерации	
		от 02.12.2009 № 942	
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ И ТАЛОН К НЕМУ
I. СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ №		
станции (отделения) скорой медицинской помощи
1. Фамилия				4. Возраст:		лет,		месяцев	
2. Имя									
3. Отчество				(пункты с 1 по 4 заполняются со слов больного	
				или по его документам – нужное подчеркнуть)	
5. Пол: мужской – 1, женский – 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):

7. Место жительства  

8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее место, медицинская организация, общественное место (нужное – подчеркнуть), другое (указать)

9. Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи; направление поликлиники, другой медицинской организации (нужное подчеркнуть и вписать диагноз):

10. Доставлен в  
(наименование медицинской организации)
“		” час. “		” мин.		20		г.	
					(число, месяц)				

по вызову, принятому в “		” час. “		” мин.		20		г.	
					(число, месяц)				

11. Врач (фельдшер)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Оборотная сторона сопроводительного листа
В случае необходимости получения дополнительных сведений следует звонить на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи.
Особенности, связанные с транспортировкой и оказанием скорой медицинской помощи больному:

Прочие замечания:

		Медицинская документация	
		Учетная форма № 114/у	
		Утверждена Приказом	
(наименование медицинской организации)		Минздравсоцразвития России	
		от 02.12.2009 № 942	
(адрес, телефон)			
II. ТАЛОН
к сопроводительному листу станции (отделения) скорой медицинской
помощи №		

1. Фамилия				4. Возраст:		лет,		месяцев	
2. Имя									
3. Отчество				(пункты с 1 по 4 заполняются со слов больного	
				или по его документам – нужное подчеркнуть)	
5. Пол: мужской – 1, женский – 2
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):

7. Место жительства  

8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее место, медицинская организация, общественное место (нужное – подчеркнуть), другое (указать)

9. Обстоятельства несчастного случая  
(указать)

“		” час. “		” мин.		20		г.	
					(число, месяц)				
10. Оказанная медицинская помощь  

11. Способ транспортировки: на носилках, на руках, пешком (нужное подчеркнуть)
12. Доставлен в  
(наименование медицинской организации)
в “		” час. “		” мин.		20		г.	
					(число, месяц)				

по вызову, принятому в “		” час. “		” мин.		20		г.	
					(число, месяц)				

13. Врач (фельдшер)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Оборотная сторона Талона
14. Диагноз врача (фельдшера) скорой медицинской помощи, отделения (пункта) неотложной помощи, поликлиники  

(нужное подчеркнуть и вписать диагноз)

15. Диагноз врача приемного отделения  

16. Заключительный клинический диагноз (патологоанатомическое заключение)  

17. Операция “		” час. “		”		20		г.	
					(число, месяц)				
Наименование операции  

18. Провел в стационаре		дней		час.	
19. Оказана помощь амбулаторно
20. Больной выписан: 1 – здоровым, 2 – с улучшением, 3 – без улучшения, 4 – с ухудшением,
5 – умер (нужное – подчеркнуть)
21. Дата выписки больного из стационара “		”		20		г.	
22. Замечания медицинской организации к работе бригады скорой медицинской помощи:

Заведующий отделением (врач отделения)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)