I. Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи

I. СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N __________

станции (отделения) скорой медицинской помощи

1. Фамилия ______________________ │ 4. Возраст: _______ лет, ___ месяцев

2. Имя __________________________ │

3. Отчество _____________________ │ (пункты с 1 по 4 заполняются со слов

│ больного или по его документам - нужное

│ подчеркнуть)

5. Пол: мужской - 1, женский - 2

6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):

___________________________________________________________________________

7. Место жительства _______________________________________________________

8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, рабочее

место, медицинская организация, общественное место (нужное - подчеркнуть),

другое (указать) __________________________________________________________

9. Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи;

направление поликлиники, другой медицинской организации (нужное подчеркнуть

и вписать диагноз): _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Доставлен в ___________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

"___" час. "___" мин. _______________________ 20__ г.

(число, месяц)

по вызову, принятому в "___" час. "__" мин. _______________________ 20__ г.

(число, месяц)

11. Врач (фельдшер) ___________________ _________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)