Оборотная сторона Талона

14. Диагноз врача (фельдшера) скорой медицинской помощи, отделения

(пункта) неотложной помощи, поликлиники ___________________________________

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть и вписать диагноз)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Диагноз врача приемного отделения _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Заключительный клинический диагноз (патологоанатомическое заключение) _

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Операция "___" час. "__" _____________________________ 20__ г.

(число, месяц)

Наименование операции _____________________________________________________

18. Провел в стационаре ___________________ дней ___________ час.

19. Оказана помощь амбулаторно

20. Больной выписан: 1 - здоровым, 2 - с улучшением, 3 - без улучшения,

4 - с ухудшением, 5 - умер (нужное - подчеркнуть)

21. Дата выписки больного из стационара "__" ________________ 20__ г.

22. Замечания медицинской организации к работе бригады скорой медицинской

помощи:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заведующий отделением (врач отделения) _____________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)