Приложение № 19
к Правилам нотариального делопроизводства
(в ред. Приказа Минюста РФ
от 23.11.2010 № 360)
Образец
УТВЕРЖДАЮ		УТВЕРЖДАЮ
Начальник территориального органа Министерства юстиции
Российской Федерации	
			
(наименование органа нотариальной палаты)			

(подпись)		(инициалы и фамилия уполномоченного лица)		(подпись)		(инициалы и фамилия начальника)	

“		”		20		г.		“		”		20		г.	
АКТ
приема-передачи дел на временное хранение
Место составления
Основание: приказ		от		№		
	(орган, издавший приказ) 					
В связи с  
(причина передачи архива)
нотариус  
(фамилия и инициалы нотариуса, наименование нотариальной палаты и нотариального округа
или наименование государственной нотариальной конторы)
передал, а нотариус  
(фамилия и инициалы нотариуса, наименование нотариальной палаты и нотариального округа или наименование государственной нотариальной конторы)
принял на временное хранение:
№ п/п	Индекс дела	Заголовок дела	Номер тома (части тома)	Дата дела	Количество листов в деле (томе)	Срок хранения дела	Примечания	
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
К передаче отобрано  		дел
(количество дел цифрами и прописью)
Нотариус, передающий дела					
		(подпись)		(расшифровка подписи)	

(дата)
Нотариус, принимающий дела					
		(подпись)		(расшифровка подписи)	

(дата)