Приложение 1
к Административному регламенту
(пункты 6.1.4, 8.1, 12.1.1, 12.1.6, 12.3.6, 12.3.8, 12.3.9, 13.2),
утвержденному Приказом ФСКН России
от 05.11.2009 № 481
Рекомендованный образец

(наименование структурного подразделения

департамента ФСКН России)
ЗАЯВЛЕНИЕ *
Прошу  
(указывается соответственно: выдать разрешение; переоформить разрешение дата, №;
выдать дубликат разрешения дата, №)
ФСКН России на право		наркотических средств, психотропных веществ	
	(ввоза/вывоза)		
или их прекурсоров.
1	Цель				
		(ввоза/вывоза)			
2	Страна	из которой будет осуществляться ввоз в Российскую Федерацию		
		в которую будет осуществляться вывоз из Российской Федерации		
3	Наименование и местонахождение заявителя, осуществляющего ввоз (вывоз)
(рекомендуется в том числе указывать почтовый индекс, контактный телефон, номер факса, адрес электронной почты)		
4	Наименование и местонахождение грузополучателя
(рекомендуется в том числе указывать почтовый индекс, контактный телефон, номер факса)		
5	Международное непатентованное название		
			,		
		(указывается соответственно: наркотического средства/
психотропного вещества)			
	если такое имеется		
6	Первое название, под которым было выпущено		
					
		(наркотическое средство/психотропное вещество)			
7	Название, под которым выпускается		
					
		(наркотическое средство/психотропное вещество/прекурсор)			
8	Название		,		
		(наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора)			
	указанное в списке		Перечня наркотических		
		(II/III/IV)			
	средств, психотропных веществ и их прекурсоров, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 681		
9	Лекарственная форма		,		
		(наркотического средства/
психотропного вещества/прекурсора)			
	если они являются лекарственными средствами		
10	Количество				
		(наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора)			
	в конкретной партии		
11	Сроки				
		(ввоза/вывоза)			
12	Наличие сертификата качества		
			,		
		(наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора)			
	если они являются лекарственными средствами		
13	Вид транспорта, который предполагается использовать		
	для		, или способ отправки		
		(ввоза/вывоза)			
14	Предполагаемое место пересечения таможенной границы Российской Федерации конкретной партией

		(наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора)		(указать таможню/таможенный пост)	
15	Страна происхождения				
		(наркотического средства/
психотропного вещества/прекурсора)			
16	Наименование и место нахождения производителей		
					
		(наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора)			
17	Коды и классификационные номера в соответствии с:	
	Товарной номенклатурой внешнеэкономической деятельности Российской Федерации		
	Стандартной международной торговой классификацией Организации Объединенных Наций		
Разрешение прошу  
(направить по почте (почтовый индекс и адрес); вручить моему представителю)

Приложение:	1.  

2.  

3.  	и т.д.

Всего на		листах.	

(должность руководителя юридического лица)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.