Приложение 1. Заявление (Рекомендованный образец)

Рекомендованный образец

________________________________________

(наименование структурного подразделения

________________________________________

департамента ФСКН России)

ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

Прошу _________________________________________________________________

(указывается, соответственно: выдать разрешение; переоформить

разрешение (дата, номер); выдать дубликат

разрешения (дата, номер)

ФСКН России на право _______________________________ наркотических средств,

(ввоза/вывоза)

психотропных веществ или их прекурсоров.

┌───┬────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐

│ 1.│Цель ____________________ │ │

│ │ (ввоза/вывоза) │ │

├───┼───────────┬────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 2.│Страна │из которой будет осуществляться ввоз в │ │

│ │ │Российскую Федерацию │ │

│ │ ├────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │в которую будет осуществляться вывоз из │ │

│ │ │Российской Федерации │ │

├───┼───────────┴────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 3.│Наименование и местонахождение заявителя, │ │

│ │осуществляющего ввоз (вывоз) │ │

│ │(рекомендуется в том числе указывать почтовый │ │

│ │индекс, контактный телефон, номер факса, адрес │ │

│ │электронной почты) │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 4.│Наименование и местонахождение грузополучателя │ │

│ │(рекомендуется в том числе указывать почтовый │ │

│ │индекс, контактный телефон, номер факса) │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 5.│Международное непатентованное название │ │

│ │____________________________________________________│ │

│ │ (указывается, соответственно: наркотического │ │

│ │ средства/психотропного вещества) │ │

│ │если такое имеется │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 6.│Первое название, под которым было выпущено │ │

│ │____________________________________________________│ │

│ │ (наркотическое средство/психотропное вещество) │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 7.│Название, под которым выпускается │ │

│ │___________________________________________________ │ │

│ │ (наркотическое средство/психотропное │ │

│ │ вещество/прекурсор) │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 8.│Название ___________________________________________│ │

│ │ (наркотического средства/психотропного │ │

│ │ вещества/прекурсора) │ │

│ │указанное в списке ___________ Перечня наркотических│ │

│ │ (II/III/IV) │ │

│ │средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │ │

│ │утвержденного Постановлением Правительства │ │

│ │Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681 │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 9.│Лекарственная форма ________________________________│ │

│ │ (наркотического средства/ │ │

│ │____________________________________________________│ │

│ │ психотропного вещества/прекурсора) │ │

│ │если они являются лекарственными средствами │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│10.│Количество _________________________________________│ │

│ │ (наркотического средства/психотропного │ │

│ │ вещества/прекурсора) │ │

│ │в конкретной партии │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│11.│Сроки _____________________ │ │

│ │ (ввоза/вывоза) │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│12.│Наличие сертификата качества │ │

│ │____________________________________________________│ │

│ │ (наркотического средства/психотропного │ │

│ │ вещества/прекурсора) │ │

│ │если они являются лекарственными средствами │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│13.│Вид транспорта, который предполагается использовать │ │

│ │для _______________________, или способ отправки │ │

│ │ (ввоза/вывоза) │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│14.│Предполагаемое место пересечения таможенной границы │ (указать │

│ │Российской Федерации конкретной партией │ таможню/ │

│ │____________________________________________________│таможенный пост)│

│ │ (наркотического средства/психотропного │ │

│ │ вещества/прекурсора) │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│15.│Страна происхождения _______________________________│ │

│ │ (наркотического средства/ │ │

│ │ психотропного вещества/ │ │

│ │ прекурсора) │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│16.│Наименование и место нахождения производителей │ │

│ │ ___________________________________________________│ │

│ │ (наркотического средства/психотропного │ │

│ │ вещества/прекурсора) │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┤

│17.│ Коды и классификационные номера в соответствии с: │

│ ├────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┤

│ │Товарной номенклатурой внешнеэкономической │ │

│ │деятельности Российской Федерации │ │

│ ├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ │Стандартной международной торговой классификацией │ │

│ │Организации Объединенных Наций │ │

└───┴────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘

Разрешение прошу ______________________________________________________

(направить по почте (почтовый индекс и адрес); вручить

___________________________________________________________________________

моему представителю)

Приложение: 1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. _________________________________________________ и т.д.

Всего на ______ листах.

__________________________________________ _________ ______________________

(должность руководителя юридического лица) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" _________________ 20__ г.