Приложение № 4
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 07.12.2009 № 957н
Форма 2-ФСС РФ
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
Постановление
о взыскании страховых взносов, пеней и штрафов
за счет имущества плательщика страховых взносов – организации
(индивидуального предпринимателя)
от		№		
(дата)

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
	,
(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)
рассмотрев требование об уплате недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов от

	№		, установил, что	
(дата)

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
не уплачены недоимка по страховым взносам, пени и штрафы по состоянию на

	, подлежащие уплате в срок до		
(дата)		(дата)	
в соответствии с требованием об уплате недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов от

	№		, и, руководствуясь статьей 20 Федерального закона	
(дата)
от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования”
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
Произвести взыскание страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации, за счет имущества  

(полное наименование и адрес места нахождения организации, Ф.И.О., паспортные данные, адрес
постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, регистрационный номер в органе
контроля за уплатой страховых взносов, ИНН/КПП)

в пределах сумм, указанных в требовании об уплате недоимки по страховым взносам, пеней и штрафов

от		№		, и с учетом сумм, в отношении которых произведено	
(дата)
взыскание в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования”, в размере неуплаченных сумм:
всего		рублей,	
в том числе:
недоимку по страховым взносам		рублей, КБК		
пени		рублей, КБК		
штрафы		рублей, КБК		
Банковские реквизиты для перечисления взысканных сумм:  

(наименование и № счета, получатель, ИНН получателя, КПП получателя, банк получателя, БИК, ОКАТО)

Настоящее постановление вступает в силу со дня его вынесения.
Дата выдачи настоящего постановления	
(дата)
Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов