Приложение № 27
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 07.12.2009 № 957н
Форма 17-ФСС РФ
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
Акт выездной проверки
от		№		
(дата)
Нами (мною),  
(Ф.И.О. лиц, проводивших выездную проверку,
с указанием должностей и руководителя проверяющей группы)

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
проведена выездная проверка правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в Фонд социального страхования Российской Федерации плательщиком страховых взносов  
(полное и сокращенное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов		
Код подчиненности		
ИНН		
КПП		
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		

за период с		по		.	
Выездная проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования”.
1. Общие положения
1.1. Место проведения выездной проверки  
(территория проверяемого лица либо места нахождения органа контроля за уплатой страховых взносов)
1.2. Выездная проверка начата		, окончена		.	
	(дата)		(дата)		
На основании решения

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)
	от		№		
(Ф.И.О.)		(дата)			
выездная проверка была приостановлена с		.	
	(дата)		
На основании решения

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)
	от		№		
(Ф.И.О.)		(дата)			
выездная проверка была возобновлена с		.	
	(дата)		
1.3. Должностными лицами (руководитель, главный бухгалтер либо лица, исполняющие их обязанности) организации (обособленного подразделения)* в проверяемом периоде являлись:
			
(наименование должности)		(Ф.И.О.)	
			.	
(наименование должности)		(Ф.И.О.)		
1.4. Выездная проверка проведена  	методом проверки представленных
(сплошным, выборочным)
следующих документов:
	.
(указываются виды проверенных документов и при необходимости перечень конкретных документов)
1.5. В ходе выездной проверки не были представлены следующие документы:
	.
(указываются виды непредставленных документов и при необходимости перечень конкретных документов)
1.6. Предыдущая выездная проверка проводилась с		по		,	
	(дата)		(дата)		
акт выездной проверки от		№		.	
	(дата)				
Выявленные предыдущей проверкой недостатки и нарушения

(устранены/не устранены (в случае неустранения нарушений – указывается их существо))
2. Настоящей проверкой установлено:
2.1. Выявлены/не выявлены нарушения законодательства Российской Федерации о страховых
(ненужное зачеркнуть)
взносах:  

2.2. Выявлено:
2.2.1. Занижение базы для начисления страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в Фонд социального страхования Российской Федерации
Период (месяц, год)	Сумма заниженной базы для начисления страховых взносов (в рублях)	
		
В результате сумма неуплаченных страховых взносов составила:
Период (месяц, год)	Сумма неуплаченных страховых взносов
(в рублях)	
		
2.2.2. Неуплата (неполная уплата) сумм страховых взносов в результате других неправомерных действий (бездействия)  	:
(указать каких)
Период (месяц, год)	Сумма неуплаченных страховых взносов (в рублях)	

2.2.3. Непредставление в установленный срок расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в Фонд социального страхования Российской Федерации (далее – расчет)
за		.	
	(период)		

Установленный срок представления расчета		.	
	(дата)		

Расчет представлен		Расчет не представлен		
	(дата)			

(ненужное зачеркнуть)
2.2.4. Другие нарушения законодательства Российской Федерации о страховых взносах

(приводятся документы, подтверждающие факты правонарушений)
3. По результатам настоящей проверки предлагается:
3.1. Взыскать с  	:
(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
3.1.1. Сумма неуплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в Фонд социального страхования Российской

Федерации за		в размере		руб.	
	(период)				

3.1.2. Пени в размере		руб., в том числе:	
а) за неуплату страховых взносов, указанных в п. 3.1.1 настоящего акта,		руб.;	
б) за уплату страховых взносов в более поздние по сравнению с установленными сроки
	руб.

3.2. Плательщику страховых взносов внести необходимые исправления в документы бухгалтерского учета.
3.3.  
(приводятся другие предложения проверяющих по устранению выявленных нарушений
законодательства Российской Федерации о страховых взносах)
3.4. Привлечь

(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
к ответственности, предусмотренной:
а) частью		статьи		Федерального закона “О страховых взносах в Пенсионный	
фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования” за  	;
(указывается состав правонарушения)
б)  	.

Приложение: на		листах.	
В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с выводами и предложениями проверяющего (проверяющих) плательщик страховых взносов вправе представить в течение 15 дней со дня получения настоящего акта в

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным положениям. При этом плательщик страховых взносов вправе приложить к письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений.
В случае направления настоящего акта по почте заказным письмом датой вручения этого акта считается шестой день, считая с даты отправки заказного письма.

Подпись должностного лица органа контроля за уплатой страховых взносов, проводившего проверку		Подпись руководителя организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя,
физического лица (их уполномоченного представителя)	
			
(должность, наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)		(должность руководителя организации
(обособленного подразделения))	
							
(подпись)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Экземпляр настоящего акта с		приложениями на		листах получил.	
	(кол-во приложений)				

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя))
			
(подпись)		(дата)	

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя))
от получения настоящего акта уклоняется *.
Направить настоящий акт по почте.
			
(подпись)		(дата)	
Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов