Приложение № 26
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 07.12.2009 № 957н
Форма 17-ПФР
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
Акт выездной проверки
от		№		
(дата)
Нами (мною),  
(Ф.И.О. лиц, проводивших выездную проверку,
с указанием должностей и руководителя проверяющей группы)
	,
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
проведена выездная проверка правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховых взносов на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования плательщиком страховых взносов  

(полное и сокращенное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов		
ИНН		
КПП		
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		

за период с		по		
Выездная проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г.
№ 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования”.
1. Общие положения
1.1. Место проведения выездной проверки  
(территория проверяемого лица либо место нахождения органа контроля за уплатой страховых взносов)
1.2. Выездная проверка начата		, окончена		.	
	(дата)		(дата)		
На основании решения

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)
	от		№		
(Ф.И.О.)		(дата)			
выездная проверка была приостановлена с		.	
	(дата)		
На основании решения

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)
	от		№		
(Ф.И.О.)		(дата)			
выездная проверка была возобновлена с		.	
	(дата)		
1.3. Должностными лицами (руководитель, главный бухгалтер либо лица, исполняющие их обязанности) организации (обособленного подразделения)* в проверяемом периоде являлись:
			
(наименование должности)		(Ф.И.О.)	

			.	
(наименование должности)		(Ф.И.О.)		
1.4. Выездная проверка проведена  	методом проверки представленных
(сплошным, выборочным)
или имеющихся у органа контроля за уплатой страховых взносов следующих документов:

(указываются виды проверенных документов и при необходимости перечень конкретных документов)

1.5. В ходе выездной проверки не были представлены следующие документы:

(указываются виды непредставленных документов и при необходимости перечень конкретных документов)
	.

1.6. Предыдущая проверка проводилась с		по		,	
	(дата)		(дата)		
акт выездной проверки от		№		.	
	(дата)				
Выявленные предыдущей выездной проверкой недостатки и нарушения

(устранены/не устранены (в случае неустранения нарушений – указывается их существо))
2. Настоящей проверкой установлено:
2.1. Выявлены/не выявлены нарушения законодательства Российской Федерации о
(ненужное зачеркнуть)
страховых взносах:  

2.2. Выявлено:
2.2.1. Занижение базы для начисления страховых взносов:
Период (месяц, год)	Сумма заниженной базы для начисления страховых взносов (в рублях)	
	на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации	на обязательное медицинское страхование	
	всего	на страховую часть трудовой пенсии	на накопительную часть трудовой пенсии	в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	в территориальные фонды обязательного медицинского страхования	

В результате сумма неуплаченных страховых взносов составила:
Период (месяц, год)	Сумма неуплаченных страховых взносов (в рублях)	
	на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации	на обязательное медицинское страхование	
	всего	на страховую часть трудовой пенсии	на накопительную часть трудовой пенсии	в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	в территориальные фонды обязательного медицинского страхования	

2.2.2. Неуплата (неполная уплата) сумм страховых взносов в результате других неправомерных действий (бездействия)  	:
(указать каких)
Период (месяц, год)	Сумма неуплаченных страховых взносов (в рублях)	
	на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации	на обязательное медицинское страхование	
	всего	на страховую часть трудовой пенсии	на накопительную часть трудовой пенсии	в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	в территориальные фонды обязательного медицинского страхования	

2.2.3. Непредставление в установленный срок расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее – расчет)
за  	.
(период)
Установленный срок представления расчета		.	
	(дата)		

Расчет представлен		Расчет не представлен		
	(дата)			

(ненужное зачеркнуть)
2.2.4. Другие нарушения законодательства Российской Федерации о страховых взносах

(приводятся документы, подтверждающие факты правонарушений)
3. По результатам настоящей проверки предлагается:
3.1. Взыскать с  
(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
	:

3.1.1. Суммы неуплаченных страховых взносов в размере		руб., в том числе	
страховых взносов на обязательное пенсионное страхование
за		-		руб.,	
	(период)				
в том числе:
на страховую часть трудовой пенсии
за		-		руб.;	
	(период)				
на накопительную часть трудовой пенсии
за		-		руб.;	
	(период)				
страховых взносов на обязательное медицинское страхование
за		-		руб.,	
	(период)				
в том числе:
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
за		-		руб.;	
	(период)				
в территориальные фонды обязательного медицинского страхования
за		-		руб.	
	(период)				
3.1.2. Пени в размере		руб., в том числе:	
а) за неуплату страховых взносов, указанных в п. 3.1.1 настоящего акта,		руб.,	
в том числе:
в Пенсионный фонд
Российской Федерации	в размере		руб.;	
в том числе:
на недоимку по страховым взносам на
страховую часть трудовой пенсии	в размере		руб.;	
на недоимку по страховым взносам на
накопительную часть трудовой пенсии	в размере		руб.;	
в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования	в размере		руб.;	
в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования	в размере		руб.;	
б) за уплату страховых взносов в более поздние по сравнению с установленными сроки
	руб., в том числе:

в Пенсионный фонд
Российской Федерации	в размере		руб.;	
в том числе:
на недоимку по страховым взносам на
страховую часть трудовой пенсии	в размере		руб.;	
на недоимку по страховым взносам на
накопительную часть трудовой пенсии	в размере		руб.;	
в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования	в размере		руб.;	
в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования	в размере		руб.	
3.2. Плательщику страховых взносов внести необходимые исправления в документы бухгалтерского учета.
3.3.  
(приводятся другие предложения проверяющих по устранению выявленных нарушений
законодательства Российской Федерации о страховых взносах)
3.4. Привлечь

(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
к ответственности, предусмотренной:
а) частью		статьи		Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ	
“О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования” за
	;
(указывается состав правонарушения)
б)  	.

Приложение: на		листах.	
В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с выводами и предложениями проверяющего плательщик страховых взносов вправе представить в течение 15 дней со дня получения настоящего акта в

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным положениям. При этом плательщик страховых взносов вправе приложить к письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений. В случае направления настоящего акта по почте заказным письмом датой вручения этого акта считается шестой день, начиная с даты отправки заказного письма.
Подпись должностного лица органа контроля за уплатой страховых взносов, проводившего проверку		Подпись руководителя организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя,
физического лица (их уполномоченного представителя)	
			
(должность, наименование органа контроля
за уплатой страховых взносов)		(должность руководителя организации
(обособленного подразделения))	
							
(подпись)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Экземпляр настоящего акта с		приложениями на		листах получил.	
	(кол-во приложений)				

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя))
			
(подпись)		(дата)	

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя))
от получения настоящего акта уклоняется *.
Направить настоящий акт по почте.
			
(подпись)		(дата)	
Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов