Приложение № 21
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 07.12.2009 № 957н
Форма 14
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
Плательщик страховых взносов  
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов (код подчиненности)		
ИНН		
КПП		
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		
Требование
о представлении документов
от		№		
(дата)
На основании статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования” плательщику страховых взносов необходимо представить в течение 10 дней со дня вручения настоящего требования следующие необходимые для проверки документы:
1)  	,
(наименования, реквизиты, иные индивидуализирующие признаки документов, период, к которому они относятся)
2)  	,

3)  	,

4)  	,

5)  	.

Истребуемые документы представляются в виде заверенных проверяемым лицом копий.
Отказ проверяемого лица от представления запрашиваемых документов или непредставление их в установленные сроки признаются правонарушением и влекут ответственность, предусмотренную статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования”.
В случае, если проверяемое лицо не имеет возможности представить истребуемые документы в течение 10 дней, это лицо в течение дня, следующего за днем получения требования о представлении документов, письменно уведомляет проверяющих должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов о невозможности представления в указанные сроки документов с указанием причин, по которым истребуемые документы не могут быть представлены в установленные сроки, и о сроках, в течение которых проверяемое лицо может представить истребуемые документы.
					
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов
Требование о представлении документов получил.

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (их уполномоченного представителя))
			
(подпись)		(дата)