Приложение № 19
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 07.12.2009 № 957н
Форма 12-ФСС РФ
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
Справка
о проведенной выездной проверке
от		№		
(дата)
На основании решения руководителя (заместителя руководителя) о проведении выездной проверки  
(должность руководителя (заместителя руководителя), наименование органа контроля за уплатой
страховых взносов)

от		№		
	(дата)			

(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

(наименование органа контроля уплаты страховых взносов)
проведена выездная проверка правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в Фонд социального страхования Российской Федерации плательщиком страховых взносов  
(полное и сокращенное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов		
Код подчиненности		
ИНН		
КПП		
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		

за период с		по		.	
	(дата)		(дата)		
Срок проведения выездной проверки:
проверка начата		,	
	(дата)		
проверка окончена		.	
	(дата)		

Подписи должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов, проводивших выездную проверку:
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

(дата)
Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов
Справку о проведенной выездной проверке на		листах получил *	

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя))
			
(подпись)		(дата)	
Место печати плательщика
страховых взносов