Приложение № 1
к инструкции об оформлении заявления 
о выдаче лицензии на экспорт и (или) импорт отдельных видов товаров и оформлении такой лицензии 
(форма)
Заявление о выдаче лицензии на экспорт отдельных 
видов товаров
1. Заявление	2. Период действия	
№	с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ		
3. Тип лицензии	4. Контракт 	
	ЭКСПОРТ	№		от		
5. Заявитель		6. Покупатель	
		
7. Страна назначения		8. Страна покупателя		
		
9. Валюта контракта		10. Стоимость	11. Статистическая	
		стоимость
	
12. Страна происхождения		13. Количество	14. Единица		
		измерения
		
15. Код товара по ЕТН ВЭД и его описание		
	
16. Дополнительная информация
	
17. Основание для выдачи лицензии	18. Уполномоченное лицо заявителя
Ф.И.О.
Должность
Телефон

Подпись и печать	Дата

(форма)
Заявление о выдаче лицензии на импорт отдельных 
видов товаров 
1. Заявление	2. Период действия	
№	с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ		
3. Тип лицензии	4. Контракт 	
	ИМПОРТ	№		от		
5. Заявитель		6. Продавец	
		
7. Страна отправления		8. Страна продавца		
		
9. Валюта контракта		10. Стоимость	11. Статистическая	
		стоимость
	
12. Страна происхождения		13. Количество	14. Единица		
		измерения
		
15. Код товара по ЕТН ВЭД и его описание		
	
16. Дополнительная информация
	
17. Основание для выдачи лицензии	18. Уполномоченное лицо заявителя
Ф.И.О.
Должность
Телефон

Подпись и печать	Дата