Приложение № 5
Утверждена
Приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 14.09.2009 № 334
Форма
Бланк органа опеки
и попечительства
Дата составления акта
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах
Дата обследования “		”		20		г.	
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование

Проводилось обследование условий жизни  
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
	,
дата рождения)
документ, удостоверяющий личность:  

(когда и кем выдан)
место жительства  
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания  
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование  

Профессиональная деятельность  

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
составляет		кв. м, состоит из		комнат, размер каждой комнаты:		кв. м,	
	кв. м,		кв. м на		этаже в		этажном доме.	
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)  

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):  

	.

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)  

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):
Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади	

					
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина  
(характер взаимоотношений

между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта общения с детьми и т.д.)  

	.

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью  

	.

Дополнительные данные обследования  

	.

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах  
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование  

(руководитель органа опеки и попечительства)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.