Приложение N 1. Форма заявки на медицинские иммунобиологические препараты, предусмотренные Национальным календарем профилактических прививок, на 2010 год

ФОРМА ЗАЯВКИ

на медицинские иммунобиологические препараты,

предусмотренные Национальным календарем профилактических

прививок, на 2010 год <*>

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа

исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в области здравоохранения

(Заместитель Министра

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации)

_______________________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

м.п.

┌─────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐

│Представляют: органы исполнительной власти субъектов │ Срок │

│Российской Федерации в сфере здравоохранения, Федеральное│представления: │

│медико-биологическое агентство, федеральные учреждения, │ до 15 января │

│оказывающие акушерско-гинекологическую и (или) │ 2010 г. │

│педиатрическую помощь, подведомственные │ │

│Минздравсоцразвития России, Российской академии │ │

│медицинских наук (далее - орган исполнительной власти) │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование органа исполнительной власти │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Организация-получатель (наименование учреждения здравоохранения, │

│образования, науки и (или) организации, отобранной в установленном │

│порядке, имеющей лицензию на фармацевтическую деятельность, которым │

│осуществляется поставка медицинских иммунобиологических препаратов) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя организации-получателя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ИНН/КПП организации-получателя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ОКАТО организации-получателя │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес поставки медицинских иммунобиологических препаратов, телефон, │

│факс, e-mail │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───┬──────────────────────────┬─────────────┬───────────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────┐

│ N │Наименование медицинского │Форма выпуска│Количество │Количество ампул,│ Заявлено │ Количество │

│п/п│ иммунобиологического │ (ампула, │ доз │флаконов, шприц- │ тыс. доз на │ лиц, │

│ │ препарата │ флакон, │ в ампуле, │ доз с учетом │ 2010 год │планируемых к│

│ │ │ шприц-доза) │ флаконе, │ переходящего │ с учетом │вакцинации и │

│ │ │ │шприц-дозе │ остатка на I │переходящего │ревакцинации │

│ │ │ │ │квартал 2011 года│ остатка на │ (человек) │

│ │ │ │ │ │ I квартал │ │

│ │ │ │ │ │ 2011 года │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│ 1 │Анатоксин дифтерийно- │ │ │ │ │ │

│ │столбнячный очищенный │ │ │ │ │ │

│ │адсорбированный, жидкий │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│ 2 │Анатоксин дифтерийно- │ │ │ │ │ │

│ │столбнячный очищенный │ │ │ │ │ │

│ │адсорбированный с │ │ │ │ │ │

│ │уменьшенным содержанием │ │ │ │ │ │

│ │антигенов, жидкий │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│ 3 │Анатоксин дифтерийный │ │ │ │ │ │

│ │очищенный адсорбированный │ │ │ │ │ │

│ │с уменьшенным содержанием │ │ │ │ │ │

│ │антигенов, жидкий │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│ 4 │Анатоксин столбнячный │ │ │ │ │ │

│ │очищенный адсорбированный,│ │ │ │ │ │

│ │жидкий │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│ 5 │Вакцина для профилактики │ │ │ │ │ │

│ │вирусного гепатита B │ │ │ │ │ │

│ │(взрослая доза) │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│ 6 │Вакцина для профилактики │ │ │ │ │ │

│ │вирусного гепатита B для │ │ │ │ │ │

│ │детей (детская доза) │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│ 7 │Вакцина для профилактики │ │ │ │ │ │

│ │вирусного гепатита B для │ │ │ │ │ │

│ │детей до года (детская │ │ │ │ │ │

│ │доза) <**> │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│ 8 │Вакцина коклюшно- │ │ │ │ │ │

│ │дифтерийно-столбнячная │ │ │ │ │ │

│ │адсорбированная, жидкая │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│ 9 │Вакцина коревая │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│10 │Вакцина паротитная │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│11 │Вакцина паротитно-коревая │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│12 │Вакцина полиомиелитная │ │ │ │ │ │

│ │живая │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│13 │Вакцина полиомиелитная │ │ │ │ │ │

│ │инактивированная │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│14 │Вакцина против дифтерии, │ │ │ │ │ │

│ │столбняка и вирусного │ │ │ │ │ │

│ │гепатита B │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│15 │Вакцина для профилактики │ │ │ │ │ │

│ │гриппа для детей в │ │ │ │ │ │

│ │возрасте до 18 лет <***> │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│16 │Вакцина против гриппа │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│17 │Вакцина против коклюша, │ │ │ │ │ │

│ │дифтерии, столбняка и │ │ │ │ │ │

│ │вирусного гепатита B │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│18 │Вакцина против краснухи │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│19 │Вакцина туберкулезная │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│20 │Вакцина туберкулезная для │ │ │ │ │ │

│ │щадящей первичной │ │ │ │ │ │

│ │иммунизации │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────┴─────────────┴───────────┴─────────────────┴─────────────┴─────────────┘

--------------------------------

<*> Заявка на медицинские иммунобиологические препараты,

предусмотренные Национальным календарем профилактических прививок, на 2010

год должна предоставляться через информационную систему Минздравсоцразвития

России по адресу http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе в адрес

Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия

человека Минздравсоцразвития России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47-37).

Телефон технической поддержки: (495) 685-92-95.

<**> В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок

при иммунизации против гепатита B детей первого года жизни рекомендуется

использовать вакцину, не содержащую консервант (тиомерсал).

<***> В соответствии с Национальным календарем профилактических

прививок при иммунизации против гриппа детей, посещающих дошкольные

учреждения, а также учащихся 1 - 11 классов образовательных учреждений

рекомендуется использовать вакцину, не содержащую консервант (тиомерсал).

Исполнитель

___________________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Телефон, факс:

___________________________________________________________________________

e-mail:

___________________________________________________________________________