Приложение 1.б
Форма по КНД 1116002
ЗАЯВЛЕНИЕ
на изготовление и регистрацию сертификата ключа подписи Оператора ИРУЦ
Руководителю (наименование Организатора сети ДУЦ)

от  

(должность, Ф.И.О. руководителя Доверенного УЦ)
Прошу изготовить и зарегистрировать сертификат ключа подписи для работы в автоматизированной системе информационного ресурса удостоверяющего центра (ИРУЦ) Организатора сети ДУЦ.
Наименование организации (ДУЦ) на основании учредительных документов:
полное	

сокращенное	

Адрес (место нахождения) организации:
(Индекс, код региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, кв.)								

ИНН организации:		ОГРН организации	
																								
1) Оператор ИРУЦ действует от лица всех Спецоператоров, с которыми взаимодействует ДУЦ, согласно
данным из Приложения 1.а:
(код 1 – да, код 2 – нет)
2) Оператор ИРУЦ действует от лица следующих Спецоператоров
(заполняется только в случае, если в п. 1 установлен код “2”):
№ п/п	Наименование Спецоператора	

Сведения о владельце сертификата ключа подписи, исполняющего функции Оператора ИРУЦ:
•	Ф.И.О.	

•	должность	

•	телефон/факс		/

•	e-mail	

Заполнять только в случае получения СКП Оператора ИРУЦ на имя сотрудника другой организации:
Наименование организации на основании учредительных документов:
полное	

сокращенное	

Адрес (место нахождения) организации:
(Индекс, код региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, кв.)								

ИНН организации (ИП, физического лица):	ОГРН/ОГРНИП:	

Адрес местонахождения АРМ Оператора ИРУЦ:
(Индекс, код региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, кв.)								

Личная подпись владельца СКП		/		/	

			20		г.	Руководитель:		/		/	
М.П.