Приложение 1.а
Форма по КНД 1116001
ЗАЯВЛЕНИЕ *
на регистрацию Доверенного УЦ
Руководителю (наименование Организатора сети ДУЦ)

от  

(должность, Ф.И.О. руководителя Доверенного УЦ)
Прошу зарегистрировать Доверенный УЦ  
(наименование Доверенного УЦ)

в автоматизированной системе информационного ресурса удостоверяющего центра
(ИРУЦ) Организатора сети ДУЦ ФНС России.
Наименование организации на основании учредительных документов:
полное	

сокращенное	

Адрес (место нахождения) организации:
(Индекс, код региона, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, кв.)								

ИНН организации:		ОГРН организации	

Доверенный УЦ является специализированным оператором связи:		(код 1 – да, код 2 – нет)	
Доверенный УЦ взаимодействует со Спецоператором на основании договора(ов):**
Наименование Спецоператора	№ договора	Дата заключения договора	Срок действия договора (дата)	

Сведения о контактном лице ДУЦ, ответственным за информационное взаимодействие с сотрудниками Организатора сети ДУЦ:
•	Ф.И.О.	

•	должность	

•	телефон/факс		/

•	e-mail	

			20		г.	Руководитель:		/		/	
М.П.