Приложение 5
к правилам осуществления государственного
контроля при ввозе на таможенную территорию таможенного союза и вывозе с таможенной территории таможенного союза драгоценных камней
Акт государственного контроля № –		/		

	“		”				г.	
(место проведения госконтроля)								
В соответствии с Положением о порядке ввоза на таможенную территорию таможенного союза в рамках Евразийского экономического сообщества и вывоза с таможенной территории таможенного союза в рамках Евразийского экономического сообщества драгоценных металлов, драгоценных камней и сырьевых товаров, содержащих драгоценные металлы, утвержденного Соглашением от  

представителями уполномоченной организации государства – участника таможенного союза проведен государственный контроль партии  		на основании Письма

организации-экспортера (импортера).
Реквизиты сделки:
Название организации-собственника *  

Название организации-экспортера (импортера)  

Название импортера (экспортера)  

Название грузополучателя (грузоотправителя)  

Контракт  

Спецификация  

Инвойс  

Сертификат КП (ввоз необработанных природных алмазов)  

Общая масса партии  

Стоимость партии  

Код товара по ЕТН ВЭД  

Количество мест  

Государства ввоза/вывоза  

Разрешительные документы:
Лицензия  

Разрешение на переработку товаров  

При проведении контроля использовались следующие приборы и инструменты:

Результаты государственного контроля и выводы:

Государственный контроль проведен до таможенного контроля/в процессе таможенного контроля/.
По окончании государственного контроля груз упакован в		мест и опломбирован печатями:	
Организации-экспортера (импортера) №  

Должностного лица таможенного органа №  

Представителя уполномоченной организации: №  

Представители уполномоченной организации:  

	/		/	
	/		/	
Представитель организации-экспортера (импортера): достоверность документов, предъявленных к государственному контролю организацией, подтверждаю. Претензий к работе государственных контролеров-экспертов с ценностями не имею. (Достоверность организации предъявлена.)
	/		/	
Проведение государственного контроля подтверждаю:  

	/		/	
М.П.
Сертификат вывоза природных алмазов *
№		от “		”		г.	
Представитель уполномоченной организации,
оформивший сертификат:		/		/	
М.П.