Приложение 1
к Порядку осуществления государственного 
контроля при вывозе из Таможенного союза 
и ввозе в Таможенный союз драгоценных металлов
(в ред. решения Комиссии Таможенного союза
от 22.06.2011 № 689)
АКТ
государственного контроля и оценки стоимости товаров, содержащих
драгоценные металлы и драгоценные камни, вывозимых с территории
государства – члена Таможенного союза
			№		
(дата)		(место проведения госконтроля)			
В соответствии с Положением о порядке ввоза на таможенную территорию Таможенного союза в рамках ЕврАзЭС и вывоза с таможенной территории Таможенного союза в рамках ЕврАзЭС драгоценных металлов и драгоценных камней и сырьевых товаров, содержащих драгоценные металлы, утвержденным Решением Межгоссовета ЕврАзЭС от 27.11.2009 № 19 “О едином нетарифном регулировании Таможенного союза Республики Беларусь, Республики Казахстан, Российской Федерации”, уполномоченной организацией

(страна, наименование организации, должность, Ф.И.О. госконтролера)

проведен государственный контроль на

(место проведения госконтроля)
товара

(наименование товара)
предъявленного заявителем

(наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
для вывоза по контракту от		№		
Документ, подтверждающий право заявителя осуществлять операции с драгоценными металлами и драгоценными камнями:
	от		№		
(наименование документа)
выдан  
(наименование органа)
В соответствии с контрактом и сопроводительными документами:
масса товара		грамм.	
(нетто)
Наименование драгоценных металлов (для ювелирных и других бытовых изделий указывается масса в чистоте только основного металла согласно пробе):
золото масса в чистоте		грамм,	
серебро масса в чистоте		грамм,	
платина масса в чистоте		грамм,	
палладий масса в чистоте		грамм,	
иридий масса в чистоте		грамм,	
родий масса в чистоте		грамм,	
рутений масса в чистоте		грамм,	
осмий масса в чистоте		грамм.	
Масса вставок в ювелирных изделиях в виде самородков драгоценных металлов в граммах:
золотых		, серебряных		, платиновых		.	
Наименование драгоценных камней (для ювелирных и других бытовых изделий):
алмазы обработанные (бриллианты), масса		карат,	
изумруды масса		карат,	
рубины масса		карат,	
сапфиры масса		карат,	
александриты масса		карат,	
природный жемчуг масса		карат.	

Количество товара		штук.	

Контрактная стоимость товара		.	
(указывается валюта по контракту)
Результаты государственного контроля и оценки стоимости товаров, содержащих драгоценные металлы и драгоценные камни:  

Государственный контроль проведен в присутствии представителя заявителя

(должность, Ф.И.О., № доверенности)
Товар опломбирован печатями:
государственного контролера №  

заявителя №  

Государственный контролер  
(подпись)
Достоверность предъявленных документов подтверждаю, претензий к проведению государственного контроля не имею, товар получен в полном объеме.
Представитель заявителя  
(подпись)