Приложение № 3
к Постановлению Правительства
Российской Федерации
от 10 декабря 2009 г. № 995
(в ред. Постановления Правительства РФ от 30.12.2011 № 1249)
Форма
В  
(наименование налогового органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о списании реструктурированной задолженности по пеням и штрафам
перед федеральным бюджетом
В соответствии с пунктами 9 и 10 Постановления Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2009 г. № 995

	, ИНН											
(полное наименование организации
в соответствии с учредительными документами)												

(адрес места нахождения организации)
сообщает о полном погашении задолженности по налогам и сборам перед федеральным бюджетом, реструктурированной в соответствии с решением

(наименование налогового органа)
от “		”		20		г. №		, и просит списать задолженность по пеням и штрафам	

перед федеральным бюджетом на общую сумму		рублей		копеек	
(сумма прописью).
Дата досрочного погашения задолженности –	“		”		20		г.	
Организацией уплачены текущие налоговые платежи в федеральный бюджет в полном объеме начиная со дня принятия налоговым органом решения о реструктуризации задолженности. Задолженность по уплате процентов, начисленных в соответствии с указанным решением, отсутствует.

Руководитель организации		(		)	“		”				г.	
	(подпись)		(Ф.И.О.)									

Главный бухгалтер организации		(		)	“		”				г.	
	(подпись)		(Ф.И.О.)