Приложение 8. Наряд-допуск на выполнение огневых работ на временных местах

Утверждаю <*> Во взрывоопасных условиях

_____________________ без плана проведения огневых

(должность, Ф.И.О.) работ не действителен.

_____________________ Составляется в двух экземплярах,

(подпись) исправления не допускаются

"__" ________ ____ г.

--------------------------------

<*> Если этого требует нормативный документ, регламентирующий

безопасное проведение работ.

НАРЯД-ДОПУСК N ___

НА ВЫПОЛНЕНИЕ ОГНЕВЫХ РАБОТ НА ВРЕМЕННЫХ МЕСТАХ

1. Руководителю работ ____________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

название подразделения, организации)

2. На выполнение работ ___________________________________________

(характер и содержание работы,

__________________________________________________________________

опасные и вредные производственные факторы)

3. Место проведения работ ________________________________________

(цех, отделение, участок, оборудование,

__________________________________________________________________

помещение и т.д.)

4. Состав бригады (в т.ч. дублеры, наблюдающие)

При большом числе членов бригады ее состав и требуемые

сведения могут прилагаться списком по указанной форме с отметкой

об этом в настоящем пункте.

5. Планируемое время проведения работ:

начало __________ время ___________ дата;

окончание _______ время ___________ дата.

6. Меры по обеспечению безопасности ______________________________

(организационные и технические

__________________________________________________________________

меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта

__________________________________________________________________

к проведению огневых работ, средства коллективной

__________________________________________________________________

и индивидуальной защиты, режим работы и т.п.)

7. Требуемые приложения __________________________________________

(наименования схем, эскизов, анализов,

__________________________________________________________________

план проведения огневых работ, ППР и т.п.)

8. Особые условия ________________________________________________

(в том числе присутствие лиц надзора

__________________________________________________________________

при проведении работ)

9. Наряд-допуск выдал __________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись, дата)

10. Согласовано:

Служба охраны труда __________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись, дата)

Служба пожарной охраны _______________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись, дата)

__________________________________________________________________

_____________________ _______________________________________

(другие службы) (должность, Ф.И.О., подпись, дата)

__________________________________________________________________

_____________________ _______________________________________

(другие службы) (должность, Ф.И.О., подпись, дата)

__________________________________________________________________

Согласование со ________________________________________________

взаимосвязанными (цех, участок, должность, Ф.И.О.,

цехами, участками ________________________________________________

и др. подпись, дата)

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за _____________________________________________

подготовку (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)

_____________________________________________

_____________________________________________

Руководитель _____________________________________________

работ (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)

_____________________________________________

_____________________________________________

12. К выполнению работ допускаю __________________________________

(должность, Ф.И.О.,

__________________________________________________________________

подпись, дата, время)

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:

14. Наряд-допуск продлен до ______________________________________

(дата, время, подпись выдавшего

__________________________________________________________________

наряд-допуск, Ф.И.О., должность)

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с

п. 10)

__________________________________________________________________

(название службы, цеха, участка и др., должность

__________________________________________________________________

ответственного лица, Ф.И.О., подпись, дата)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. К выполнению работ на период продления наряда-допуска

допускаю _____________________________________________________

(должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)

17. Изменение состава бригады:

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в

порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-

допуск закрыт ________________________________________________

(руководитель работ, подпись, дата, время)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(начальник смены (старший по смене) по месту

__________________________________________________________________

проведения работ, Ф.И.О., подпись, дата, время)