Приложение 3
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель лаборатории
(или органа по сертификации)

(Ф.И.О.)
“		”		200		г.	
АКТ
на списание образцов (проб)
Наименование изготовителя (заявителя)  

Наименование и адрес лаборатории или органа по сертификации, где проводились испытания

Наименование вида продукции  

Единица измерения  

Количество образцов, проб  

Состояние образцов после испытания (описать состояние)  

Заключение: Отобранные образцы (пробы) при испытаниях приведены в негодное состояние (израсходованы) и подлежат списанию.
ПОДПИСИ:
от руководителя предприятия (представителя заявителя)		от лаборатории или органа по сертификации	
			
(должность)		(должность)	
			
(Ф.И.О.)		(Ф.И.О.)