Акт экспертизы качества медицинской помощи
№		от  “		”		20		г.	
I. Экспертом качества медицинской помощи  
(Ф.И.О. эксперта)
по экспертному поручению №  
(наименование ТФОМС)
в связи с  
(причина экспертизы)
произведена целевая экспертная проверка случая оказания медицинской помощи застрахованному

(Ф.И.О., дата рождения застрахованного)
№ счета и дата счета по оплате медицинских услуг, порядковый номер в реестре счета

Адрес регистрации застрахованного  

Документ, удостоверяющий личность  
(название, серия, номер)
Страховой медицинский полис ОМС  
(серия, номер)
Наименование медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, его местонахождение,
код ОГРН  

Ф.И.О. лечащего врача  

Медицинская документация, наименование, №  

Код условий оказания медицинской помощи по реестру (дневной стационар, круглосуточный стационар, амбулаторно-поликлиническая помощь)  

Дата оказания медицинской помощи: с “		”		20		г. по “		”		20		г.	

Диагноз медицинской организации (коды по МКБ-10): основного		сопутствующего		осложнений		

Код исхода заболевания по реестру  

Оказана медицинская помощь: экстренная, плановая (нужное подчеркнуть)
Сведения о выявленных дефектах оказания медицинской помощи по этапам лечебно-диагностического процесса  

Экспертные выводы  

Экспертные рекомендации  

II. Заключение
Сумма, предъявленная к оплате, руб.  

По итогам экспертизы качества медицинской помощи:  

Код причины отказа  

Всего отказано в оплате, руб.  

Всего подлежит оплате, руб.  

Эксперт качества медицинской помощи		Ф.И.О.	

Эксперт-организатор ТФОМС		Ф.И.О.	
М.П. ТФОМС
Руководитель/
уполномоченный представитель медицинской организации		Ф.И.О.	
М.П. медицинской организации