Приложение
Акт медико-экономической экспертизы
№		от  “		”		20		г.	

	Наименование территориального фонда ОМС		
1	№ счета и дата счета по оплате медицинских услуг		
2	порядковый номер в реестре счета		
3	Ф.И.О. застрахованного лица		
4	дата рождения		
5	адрес регистрации		
6	№, серия полиса ОМС		
7	номер и серия документа, удостоверяющего личность		
8	наименование медицинской организации, адрес		
9	код условий оказания медицинской помощи по реестру		
10	код диагноза по МКБ-10		
11	коды причин дополнительного рассмотрения		
12	сумма, предъявленная к оплате, руб.		
13	постатейный состав тарифа по ОМС, утвержденный на территории оказания медицинской помощи		
14	Результаты экспертизы (заключение эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (краткий перечень недостатков):	
		
15	Всего отказано в оплате, руб.		
16	Всего подлежит оплате, руб.:		

Специалист ТФОМС		Ф.И.О.	
М.П. ТФОМС
Руководитель/
уполномоченный представитель медицинской организации		Ф.И.О.	
М.П. медицинской организации