Приложение № 1
Утверждена
Приказом Министерства регионального развития 
Российской Федерации
от 29.10.2009 № 489
(в ред. Приказа Минрегиона РФ
от 01.12.2010 № 599)
Форма № 1
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ 
о присвоении нижнего, младшего и старшего чина
члену казачьего общества, внесенного в государственный реестр казачьих
обществ в Российской Федерации

(чин (если имеется), фамилия, имя, отчество, какую должность и с какого времени занимает
в казачьем обществе)

Представляется к присвоению чина  
(досрочно, очередного, на ступень выше)

Число, месяц, год рождения  

Предыдущий чин присвоен  
(дата присвоения, дата и номер соответствующего акта)
В казачьем обществе с  
(число, месяц, год)
Образование  
(когда и какое образовательное учреждение окончил)
Место работы, должность  

Домашний адрес  

ПРОХОЖДЕНИЕ СЛУЖБЫ
(включая военную службу, учебу в высших и средних
профессиональных образовательных учреждениях, работу в организациях)
Месяц и год	Должность с указанием места службы, образовательного учреждения, организации, условного наименования воинской части	Место нахождения воинской части, образовательного учреждения, организации	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

				

				

ОСНОВАНИЯ К ПРЕДСТАВЛЕНИЮ

М.П.
					
(должность, чин уполномоченного лица, подпись, инициалы, фамилия)	

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ 1

М.П.
					
(должность, чин, подпись, инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	

М.П.
					
(должность, чин, подпись, инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	

М.П.
					
(должность, чин, подпись, инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
РЕШЕНИЕ ПО ПРЕДСТАВЛЕНИЮ 2

М.П.
					
(должность, чин, подпись, инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.