Приложение 11
к Инструкции (п. 98),
утвержденной Приказом ФСКН России
от 08.10.2009 № 444
Для служебного пользования (по заполнении)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к присвоению специального звания
	личный номер		
(фамилия, имя, отчество)			
дата рождения  
(число, месяц, год)
Специальное (воинское) звание полиции   

присвоено		приказом		
	(дата присвоения)		(кем присвоено, номер приказа, дата)	

Срок выслуги в специальном (воинском) звании на дату представления составляет

(лет, месяцев, дней)
Занимаемая должность и специальное звание, предусмотренное штатом по этой должности 

(дата назначения на должность, номер приказа)

представляется к присвоению 		специального звания		

(наименование присваиваемого специального звания)
с  
(дата присвоения специального звания)
Образование		Окончил(а)		
			(название образовательного учреждения,	

год окончания)
ХАРАКТЕРИСТИКА 
			
(должность, специальное звание (классный чин)			
					
непосредственного начальника)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		200		г.	

(должность, специальное звание (классный чин)			
					
начальника кадрового подразделения)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		200		г.	

(должность, специальное звание (классный чин)			
			
руководителя (заместителя руководителя)			
			
начальника (заместителя начальника)			
					
органа наркоконтроля)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		200		г.	
Заключение аттестационной комиссии  
(рекомендация по присвоению специального звания,

номер и дата протокола заседания аттестационной комиссии)
Решение по представлению  
(номер и дата приказа)

ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И СЛУЖБА:
С какого месяца и года	По какой месяц и год	Наименования должностей государственных органов, воинских частей, правоохранительных органов (с указанием оснований увольнения), организаций, учреждений, предприятий, места их нахождения	

Правильность всех записей подтверждаю					
		(подпись)		(должность, специальное звание (классный чин),	
					
				инициалы, фамилия, подпись сотрудника	
					
				кадрового подразделения)	

“		”		200		г.