Приложение 5
к Инструкции (п. 26),
утвержденной Приказом ФСКН России
от 08.10.2009 № 444
(в ред. Приказа ФСКН России 
от 29.02.2016 № 77)
Для служебного пользования (по заполнении)
УТВЕРЖДАЮ

(должность, специальное звание (классный чин), инициалы,

фамилия директора ФСКН России или уполномоченного им на

заключение контракта должностного  лица ФСКН России,

территориального органа ФСКН России)
“		”		200		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о приеме на службу в органы по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ
I. Сведения о гражданине
1.		личный номер		
	(фамилия, имя, отчество в именительном падеже)			

2. Число, месяц и год рождения		место рождения		
3. Образование и специальность по образованию  
(когда и какие образовательные учреждения окончил,

серия, номер диплома, кем и когда выдан)
4. Семейное положение  

5. Проживает по адресу  

6. Продолжительность военной службы, государственной службы иных видов

(орган и продолжительность службы, в том числе исчисленная с коэффициентом, 

основание увольнения, номер приказа, дата)
7. Последнее специальное (воинское) звание, классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг и должность  
(когда и кем присвоено, дата и номер приказа)

8. Сведения о прохождении службы (работы) с начала трудовой деятельности
Число, месяц и год	Наименование должностей, предприятий, организаций, учреждений, частей, соединений, органов, ведомственная принадлежность, основание увольнения 	
приема	увольнения		

			
9. Кем рекомендован(а) на службу  
(фамилия и инициалы, должность)
10. Сведения об образе жизни  
(поведение в быту, взаимоотношения в семье и с окружающими,

отзывы о гражданине его родственников, соседей, сотрудников органов наркоконтроля и других лиц)
11. Какие личные (личностные), деловые и профессиональные качества гражданина выявлены в ходе его изучения  

II. Заключение военно-врачебной комиссии о годности гражданина к службе

(наименование военно-врачебной комиссии, содержание, дата и номер заключения)

III. Заключение о результатах проверки по учетам  

IV. Допуск к государственной тайне  
(форма допуска, предусмотренная по должности,

и документ, подтверждающий допуск к государственной тайне, кем выдан, дата)
V. Предложения по результатам изучения гражданина:
1. Принять на службу  
(заключить контракт , установить испытание )
2. Назначить на должность  
(наименование должности и подразделения,
	(стажером).
предельное специальное звание в должности)
3. Присвоить специальное звание   

4. Назначить должностной оклад  
(должностной оклад, наименование и размеры надбавок)

(должность, специальное звание (классный чин)
					
сотрудника кадрового подразделения)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		200		г.	

(должность, специальное звание (классный чин)

должностного лица, проводившего
					
предварительное изучение гражданина)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		200		г.	

(должность, специальное звание (классный чин)
					
начальника кадрового подразделения)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		200		г.	

(должность, специальное звание (классный чин)

начальника структурного подразделения,

ответственного за оформление допуска
					
к государственной тайне)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		200		г.	

(должность, специальное звание (классный чин)

начальника подразделения собственной
					
безопасности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		200		г.