Приложение N 1. Сведения о заболеваемости гриппом A/H1N1 (Отчетная форма N 1-грипп)

Приложение N 1

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 10 ноября 2009 г. N 883

См. данную форму в MS-Excel.

Медицинская документация

Отчетная форма N 1-грипп

________________________________________ Утверждена Приказом

(наименование медицинской организации) Министерства здравоохранения

________________________________________ и социального развития

(адрес, телефон) Российской Федерации

от 10 ноября 2009 г. N 883

_________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Сведения о заболеваемости гриппом A/H1N1

за ______________ 200_ г.

┌────────────┬──────┬───────────────┬─────────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│ Население │Номер │ Число │ Состояние заболевших │Госпитализировано │ Из числа │Из числа │ Состояние больных │

│ │строки│ заболевших │ при обращении │ │ госпитализированных │госпитализи-│ │

│ │ ├─────┬─────────┤ (из гр. 4) ├─────┬────────────┤ госпитализировано │рованных ├──────────┬──────────────┬─────────────────────────┤

│ │ │всего│ из них │ │всего│ из них │ в состоянии (из гр. 9) │находится в │продолжает│выздоровление │ умерло │

│ │ │ │ за ├─────────┬───────┬───────┤ │за отчетный ├─────────┬───────┬───────┤реанимации │ лечиться ├─────┬────────┼─────┬────────┬──────────┤

│ │ │ │отчетный │удовлет- │средней│тяжелое│ │ период │удовлет- │средней│тяжелом│ │ │всего│ из них │всего│ из них │ из них │

│ │ │ │ период │воритель-│тяжести│ │ │ │воритель-│тяжести│ │ │ │ │ за │ │ за │ не в │

│ │ │ │ │ное │ │ │ │ │ном │ │ │ │ │ │отчетный│ │отчетный│стационаре│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ период │ │ период │ │

├────────────┼──────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┼───────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼────────────┼──────────┼─────┼────────┼─────┼────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │

│Всего │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│из них: │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│дети в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│возрасте │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│0 - 17 лет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│включительно│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ из них в │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ возрасте │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 0 - 2 года │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ включи- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ тельно │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│взрослые │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(18 лет и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│старше) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ из них: │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ работающие │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ неработаю- │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ щие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│беременные │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(из стр. 1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────┴──────┴─────┴─────────┴─────────┴───────┴───────┴─────┴────────────┴─────────┴───────┴───────┴────────────┴──────────┴─────┴────────┴─────┴────────┴──────────┘

Приказ Приложение N 2. Сведения о заболеваемости гриппом A/H1N1 по лабораторно подтвержденным диагнозам (Отчетная форма N 1-грипп-лаб)