Приложение N 2. Справка

Наименование органа В страховую организацию

безопасности

СПРАВКА

Сообщаю, что _________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя и отчество)

проходивший(ая) военную службу (военные сборы) в органах безопасности с

"__" _____________ ____ г., погиб(ла), умер(ла) "__" _______________ ____ г.

вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания

__________________________________________________________________________,

(указывается вид и характер)

полученных в период прохождения военной службы (военных сборов).

Гибель (смерть) наступила: ________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства и причины

___________________________________________________________________________

гибели (смерти) по материалам разбирательства)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

В личном деле, иных учетно-послужных документах

_____________________________________ значатся члены семьи:

(фамилия и инициалы)

супруга (супруг): ________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

проживающая(ий) ___________________________________________________________

(почтовый адрес)

дети: ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество и дата рождения)

проживающие _______________________________________________________________

(почтовый адрес)

мать: ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

проживающая _______________________________________________________________

(почтовый адрес)

отец: ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество)

проживающий ______________________________________________________________.

(почтовый адрес)

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом "Об обязательном государственном

страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные

сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел

Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников

учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск

национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов

принудительного исполнения Российской Федерации".

Руководитель (начальник)

органа безопасности ___________ __________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.