Приложение N 1. Заявление

В страховую организацию

От ____________________________,

(фамилия, имя и отчество)

проживающего(ей) по адресу: ____

________________________________

удостоверение личности (паспорт)

серия ____ N _________, выданное

________________________________

(кем и когда выдано)

телефон: _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

гибелью (смертью) _________________________________________________________

(указываются родственное отношение к погибшему(ей),

___________________________________________________________________________

умершему(ей), его (ее) фамилия, имя и отчество)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________

(получал(а),

не получал(а))

Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет N

___________________________________________________________________________

(указываются номер банковского счета и реквизиты отделения (филиала) банка

___________________________________________________________________________

на территории Российской Федерации, наименование населенного пункта)

Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей)

________________________________________________ имеются другие члены семьи

(фамилия и инициалы)

__________________________________________________________________________,

(указываются супруг(а), дети, родители погибшего(ей), умершего(ей) либо

другие выгодоприобретатели)

проживающие _______________________________________________________________

(почтовый адрес)

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются документы, определенные подпунктами "а" или "б"

пункта 12 Инструкции)

Дата _______________ Подпись заявителя _____________

Подпись заявителя _________________________________________________ заверяю

(фамилия, имя и отчество)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы должностного лица органа безопасности)

М.П. Дата ____________________