Приложение № 1
к Инструкции
(пп. “а” и “б” п. 12)
В страховую организацию
От  	,
(фамилия, имя и отчество)
проживающего(ей) по адресу:  

удостоверение личности (паспорт) серия		
№		, выданное		

(кем и когда выдано)
телефон:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью)

(указываются родственные отношения к погибшему(ей), умершему(ей),

его (ее) фамилия, имя и отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем  
(получал(а), не получал(а))
Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет №  

(указываются номер банковского счета и реквизиты отделения (филиала)

банка на территории Российской Федерации, наименование населенного пункта)
Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей)  
(фамилия и инициалы)
имеются другие члены семьи  

	,
(указываются супруг(а), дети, родители погибшего(ей), умершего(ей) либо другие выгодоприобретатели)
проживающие  
(почтовый адрес)
К заявлению прилагаю следующие документы:

(указываются документы, определенные подпунктами “а” или “б” пункта 12 Инструкции)
Дата		Подпись заявителя		
Подпись заявителя  	заверяю
(фамилия, имя и отчество)

(должность, фамилия и инициалы должностного лица органа безопасности)
М.П.	Дата