Приложение № 6
к Инструкции
(пп. «е» п. 12)
(в ред. Приказов ФСБ России
от 05.07.2012 № 332, от 22.04.2019 № 180,
от 09.12.2022 № 594)
		В страховую организацию	
(наименование органа безопасности)			
СПРАВКА
Сообщаю, что  	,
(воинское звание, фамилия, имя и отчество)
проходивший военную службу по призыву (военные сборы) в органах безопасности, на

основании заключения военно-врачебной комиссии «		»				г.	
признан не годным к военной службе (ограниченно годным к военной службе) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения

военной службы (военных сборов), и приказом		
(нужное подчеркнуть)	(наименование органа безопасности)	

	от «		»				г. №		
уволен с военной службы (отчислен с военных сборов).
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации».
Руководитель (начальник)
органа безопасности				
	(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.